4. Bölüm. Başlangıçta ve takip sırasında karaciğer hastalığı evresinin invaziv olmayan değerlendirmesi

Mevcut ve sürdürülen öneri (2015 hepatit B kılavuzu)

APRI (aspartat aminotransferaz - trombosit oranı indeksi), kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda yetişkinler arasında önemli fibrozis veya siroz varlığının değerlendirilmesi için tercih edilen invaziv olmayan test olarak önerilmektedir. Transient elastografi (FibroScan®), mevcut olduğu ve maliyetin önemli bir kısıtlama olmadığı durumlarda tercih edilen invaziv olmayan bir test olabilir.

 (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Yeni öneri

Önemli fibrozis (≥F2) veya siroz (F4) varlığını belirlemek için invazif olmayan test eşikleri

Önemli fibrozisin (≥F2) kanıtı, >0,5'lik bir APRI skoruna veya >7,0 ^a kPa'lık transient elastografi değerine dayanmalıdır ve siroz (F4), klinik kriterlere^b dayanmalıdır (veya >1,0 APRI puanı veya >12,5 ^a kPa transient elastografi (FibroScan®) değeri).

(yetişkinler: güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt;

ergenler: güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a Bu kesintiler FibroScan® için geçerlidir; diğer elastografi tekniklerinin mutlaka aynı kesintilere sahip olması gerekmez.

b Dekompanse sirozun klinik özellikleri: Portal hipertansiyon (asit, varis kanaması ve hepatik ensefalopati), koagülopati veya karaciğer yetmezliği (sarılık). İlerlemiş karaciğer hastalığı/sirozun diğer klinik özellikleri şunları içerebilir: Hepatomegali, splenomegali, kaşıntı, yorgunluk, artralji, palmar eritem veya ödem.

5. Bölüm. KHB'li kişiler arasında kimler tedavi edilmeli (yetişkinler ve ergenler)

Yeni öneri

Kronik hepatit B (KHB)^a hastası tüm yetişkinler ve ergenler (≥12 yaş) için (hamile kadınlar ve kızlar ve üreme çağındaki kadınlar dahil) aşağıdaki durumlarda tedavi önerilmektedir:

1. HBV DNA veya ALT seviyelerinden bağımsız olarak, APRI skoru >0,5 veya transient elastografi değeri >7,0 ^b kPa temelinde anlamlı fibroz kanıtı (≥F2^b) veya klinik kriterlere ^c dayalı siroz kanıtı (F4) (veya APRI puanı >1 veya transient elastografi değeri >12,5 ^b kPa)

(yetişkinler: güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt;

ergenler: güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

VEYA

2. HBV DNA >2000 IU/mL ve normalin üst sınırının (NÜS) üzerinde bir ALT düzeyi (erkekler ve erkek çocukları için 30 U/L, kadınlar ve kız çocukları için 19 U/L). Ergenler için bu, 6 ila 12 aylık bir dönemde ^d en az iki kez ALT>NÜS'e dayanmalıdır.

(yetişkinler: Güçlü öneri, yüksek kesinlikli kanıt [HBV DNA >20 000 IU/mL] ve

düşük kesinlikli kanıt [HBV DNA 2000–20 000];

ergenler: Koşullu öneri, düşük kesinlikli kanıt)

VEYA

3. Koenfeksiyonların varlığı (HIV, hepatit D veya hepatit C gibi); ailede karaciğer kanseri veya siroz öyküsü; bağışıklık sisteminin baskılanması (uzun süreli steroid kullanımı, solid organ veya kök hücre nakli gibi); eşlik eden hastalıklar (diyabet veya metabolik fonksiyon bozukluğu ile ilişkili yağlı karaciğer hastalığı gibi); veya APRI skoruna veya HBV DNA veya ALT seviyelerine bakılmaksızın ekstrahepatik bulgular (glomerülonefrit veya vaskülit gibi).

(yetişkinler: güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt;

ergenler: koşullu öneri, düşük kesinlikte kanıt)

VEYA

HBV DNA testine erişimin olmaması durumunda:

4. APRI puanına ^e bakılmaksızın tek başına sürekli anormal ALT düzeyleri (6 ila 12 aylık bir süre boyunca belirli olmayan aralıklarla normalin üst sınırının üzerinde iki ALT değeri olarak tanımlanır).

(yetişkinler ve ergenler: Koşullu öneri, çok düşük kesinlik kanıtı)

a En az bir kez HBsAg'nin varlığı ve ergenler ve çocuklarda HBsAg'nin altı ay veya daha uzun süre devam etmesi olarak tanımlanır.

b Önemli fibrozis veya siroz tanısı ve tedavi önerileri için invaziv olmayan testlerin (APRI ve transient elastografi) eşikleri, yetişkinlerden elde edilen tahmin verilerine dayanmaktadır ve ergenler veya çocuklar için henüz tam olarak doğrulanmamıştır.

c Dekompanse sirozun klinik özellikleri: Portal hipertansiyon (asit, varis kanaması ve hepatik ensefalopati), koagülopati veya karaciğer yetmezliği (sarılık). İlerlemiş karaciğer hastalığı ve sirozun diğer klinik özellikleri şunları içerebilir: Hepatomegali, splenomegali, kaşıntı, yorgunluk, artralji, palmar eritem ve ödem.

d ALT için NÜS, tutarlılık açısından erkekler ve erkek çocuklar için <30 U/L ve kadınlar ve kızlar için <19 U/L olarak tanımlanmıştır. Bazı kılavuzlarda ergenler ve çocuklar için farklı NÜS ALT seviyeleri kullanılmaktadır (kızlar ve kadınlar için <22 U/L ve erkekler ve erkekler çocuklar için <25 U/L). Yükselmiş ALT gebelikte normale dönebilir ve bu nedenle gebelikte uzun süreli tedaviye karar vermede iyi bir belirteç değildir. Hamile kadınlar doğumdan sonra yeniden değerlendirilmelidir.

e Sürekli normal veya anormal ALT, 6 ila 12 aylık bir süre boyunca belirtilmemiş aralıklarla normalin üst sınırının altında veya üstünde iki ALT değeri olarak tanımlanabilir. ALT seviyeleri KHB ile birlikte dalgalanır ve trendi belirlemek için uzun süreli izleme gerektirir.

6. Bölüm. KHB için birinci basamak antiviral tedaviler

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B kılavuzlarından)

Direnç açısından düşük genetik bariyere sahip nükleozid analogları (lamivudin, adefovir veya telbivudin) ilaç direncine yol açabilir ve önerilmez.

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Güncellenmiş öneri

Antiviral tedavinin endike olduğu tüm yetişkinler, ergenler ve çocuklar (iki yaş veya üzeri) için, ilaç direncine karşı yüksek genetik bariyere sahip nükleoz(t)id analogları – tenofovir disoproksil fumarat (TDF) veya entekavir (ETV) tercih edilen rejimler olarak önerilmektedir.

Alternatif rejimler olarak TDF + lamivudin (3TC) veya TDF + emtrisitabin (FTC) önerilmektedir (TDF monoterapisinin mevcut olmadığı durumlarda).

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Yeni öneri

Entekavir (ETV) veya tenofovir alafenamid (TAF)^a(varsa), yerleşik osteoporozu ve/veya böbrek fonksiyonu bozukluğu olan kişiler ve çocuklar (iki yaş ve üzeri kişiler için ETV) veya ergenler (bu kişiler için TAF) için önerilmektedir. 12 yaş ve üstü) alternatif rejim olarak antiviral tedavinin endike olduğu kişiler.

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

a eGFR <15mL/dak ise TAF önerilmez

7. Bölüm. Hepatit B'nin anneden çocuğa bulaşmasının önlenmesi ve antiviral profilaksi kullanımı

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2017, Stratejik Danışma Uzman Grubu)

Bağışıklama

a)Tüm bebeklere ilk doz hepatit B aşısı doğumdan sonra mümkün olan en kısa sürede, tercihen ilk 24 saat içinde yapılmalıdır.

b) Hepatit B aşısının doğumdan sonraki 24 saat içinde verilmesi, tüm aşılama programları için bir performans göstergesi olmalı ve doğum dozuna ilişkin verilerin kalitesinin iyileştirilmesi için raporlama ve izleme sistemleri güçlendirilmelidir.

c)Birincil aşılama serisini tamamlamak için doğum dozunu iki veya üç ek doz takip etmelidir.

Mevcut ve sürdürülen öneri

(HIV testiyle ilgili 2019 yönergeleri)

Hamile kadınlar ve ergen kızlar arasında HBsAg testi

Tüm hamile kadınlara HIV, sifiliz ve hepatit B testi yapılmalıdır.

HBsAg testini, gebelik sırasında en az bir kez ve mümkün olduğu kadar erken bir zamanda yapın

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Güncellenen öneri (Antiviral profilaksiye ilişkin 2020 kılavuzu)

Hamile kadınlar ve ergen kızlar arasında antiviral profilaksi

HBV DNA veya HBeAg testinin mevcut olduğu ortamlarda, HBV DNA ≥200.000 IU/mL veya pozitif HBeAg ^a olan tüm HBV pozitif (HBsAg pozitif) hamile kadınlara tenofovir disoproksil fumarat (TDF) ^b ile profilaksi önerilir.

HBV'nin anneden çocuğa bulaşmasını önlemek için (tercihen hamileliğin ikinci trimesterinden en azından doğuma veya bebek HBV aşılama serisinin tamamlanmasına kadar).

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Yeni öneri

Hamile kadınlar ve ergen kızlar arasında antiviral profilaksi

HBV DNA veya HBeAg testinin mevcut olduğu ortamlarda, HBV DNA ≥200.000 IU/mL veya pozitif HBeAg^a (tercihen ikinci gebelikten itibaren) olan tüm HBV pozitif (HBsAg pozitif) hamile kadınlara tenofovir disoproksil fumarat (TDF) ile profilaksi önerilir. HBV'nin anneden çocuğa bulaşmasını önlemek için, en azından doğuma veya bebek HBV aşı serisinin tamamlanmasına kadar hamileliğin üç aylık dönemi.

(şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Tüm bebeklere zamanında doğum dozu da dâhil olmak üzere en az üç doz hepatit B aşısına ek olarak tüm müdahaleler yapılmalıdır.

Not: Tüm hamile kadınlar ve üreme çağındaki kız çocukları, öncelikle kendi sağlıkları açısından uzun süreli tedaviye uygunluk açısından değerlendirilmelidir.

İlave gebelik planlayan kadın ve doğurganlık çağındaki ergen kızlar için, kadının tercihine göre doğumdan sonra ve sonraki gebeliklerde de TDF profilaksisine devam edilebilir.

a HBeAg tavsiyesinin kullanılması, uygunluğun belirlenmesi için ek bir seçeneği temsil eder, ancak HBeAg (Hızlı Tanı Testleri: HTT)'lerin tanı performansı zayıftır, bu da düşük ve orta gelirli ülkelerde rutin kullanımlarını sınırlamaktadır.

b TAF, böbrek fonksiyonu bozukluğu ve/veya osteoporozu olanlar için düşünülebilir ancak gebelikte hepatit B tedavisi için henüz onaylanmamıştır (bkz. Bölüm 6). eGFR <15 ml/dk ise TAF önerilmez.

İyi tanı performansına sahip HBeAg, HTT gibi HBV DNA testine yönelik güvenilir alternatifler eksiktir.

8. Bölüm. Ergenler ve çocuklar için kimi tedavi etmeli ve hangi antiviral ilaçları kullanmalı?

Yeni öneriler

KİMLER TEDAVİ EDİLMELİ (ergenler) 5. Bölüme bakınız (yetişkinlere yönelik öneriler)

KHB'li tüm yetişkinler ve ergenler (≥12 yaş) için (hamile kadınlar, kızlar ve üreme çağındaki kadınlar dâhil) tedavi önerilmektedir:

1. APRI skoru >0,5 veya transient elastografi değeri >7 kPa dayalı olarak anlamlı fibrozis kanıtı (≥F2) veya siroz kanıtı (F4) (klinik kriterlere (veya APRI skoru >1 veya transient elastografi değeri >12,5 kPa) (HBV DNA veya ALT seviyelerinden bağımsız olarak).

(ergenler: güçlü öneri, düşük kesinlikli kanıt)

VEYA

2. HBV DNA >2000 IU/mL ve normalin üst sınırının (NÜS) üzerinde bir ALT düzeyi (erkekler ve erkek çocukları için 30 U/L ve kadınlar ve kız çocukları için 19 U/L). Ergenler için bu, 6 ila 12 aylık bir dönemde en az iki kez ALT>NÜS'ye dayanmalıdır.

(ergenler: koşullu öneri, düşük kesinlikli kanıt)

VEYA

3. Koenfeksiyonların varlığı (HIV, hepatit D veya hepatit C gibi); ailede karaciğer kanseri veya siroz öyküsü; bağışıklık sisteminin baskılanması (uzun süreli steroidler, katı organ veya kök hücre nakli gibi); eşlik eden hastalıklar (diyabet veya metabolik ilişkili yağlı karaciğer hastalığı gibi); veya APRI skoruna veya HBV DNA veya ALT seviyelerine bakılmaksızın ekstrahepatik bulgular (glomerülonefrit veya vaskülit gibi).

(ergenler: koşullu öneri, düşük kesinlikli kanıt)

VEYA

HBV DNA testine erişimin olmaması durumunda:

4. APRI puanına bakılmaksızın sürekli anormal ALT düzeyleri (6 ila 12 aylık bir süre boyunca belirtilmemiş aralıklarla normalin üst sınırının üzerinde iki ALT değeri olarak tanımlanır).

(yetişkinler ve ergenler: koşullu öneri, çok düşük kesinlik kanıtı)

Yeni öneriler

Yeni öneriler

HANGİ ANTİVİRALLER KULLANILMALI

Adölesan hamile kızlarda

 (yetişkinler, ergenler ve çocuklar)

6. Bölüme bakınız

ANTİVİRAL PROFİLAKSİ KULLANARAK HBV'NİN ANNEDEN ÇOCUĞA BULAŞMASININ ÖNLENMESİ

7. Bölüme bakınız

9. Bölüm. Tedavi başarısızlığını yönetmek için ikinci basamak antiviral tedaviler

Mevcut ve sürdürülen öneri

(2015 HBV kılavuzu)

Lamivudin, telbivudin, adefovir veya antiviral direnç ^a,b,c (önceki maruziyet veya primer yanıtsızlık öyküsüne dayanarak) nedeniyle, doğrulanmış veya şüphelenilen antiviral direnç nedeniyle tedavi başarısızlığı kanıtı olan kişilerde entekavir tedavisinden tenofovir disoproksil fumarata geçilmesi önerilir.

Varsa tenofovir alafenamid alternatif bir rejim olarak düşünülebilir.

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a Antiviral direnci doğrulanmış veya şüphelenilen tüm kişilerin tedaviye uyumu güçlendirilmelidir.

b Bazı ülkeler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları, insanları mevcut antiviral rejimlerden TDF'ye (veya varsa TAF'a) geçirmeyi düşünebilir.

c Bugüne kadar hepatit B tedavisi için kullanıldığında yalnızca TDF veya TAF direncine ilişkin izole vaka raporları mevcuttur. Primer yanıtsızlık varsa tedaviye uyum güçlendirilmeli ve izlenmelidir. Bu nedenle şu anda alternatif bir ilaç rejimine geçiş yapılmasına yönelik herhangi bir gösterge bulunmamaktadır.

10. Bölüm. Tedaviye uygunluğu yönlendirmek ve yanıtı izlemek için HBV DNA'nın ölçülmesi

Mevcut ve sürdürülen öneri (hepatit testine ilişkin 2017 kılavuzu)

Laboratuvar bazlı HBV DNA testleri: Pozitif bir HBsAg serolojik test sonucunun hemen ardından, tedaviye uygunluk açısından viral yük düzeyini değerlendirmek ve tedaviye cevabı izlemek için tercih edilen strateji olarak HBV DNA nükleik asit testinin (NAT) (kantitatif veya kalitatif ^a) kullanılması önerilir.

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Yeni öneri

Bakım noktası (POC) HBV DNA testleri: POC HBV DNA NAT testleri, tedaviye uygunluk açısından HBV DNA düzeyini değerlendirmek ve tedaviye yanıtı izlemek için laboratuvar bazlı HBV DNA testine alternatif bir yaklaşım olarak kullanılabilir.

(koşullu öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a Testler minimum kalite, güvenlik ve performans standartlarını karşılamalıdır

11. Bölüm. Tedaviye uygunluğu yönlendirmek ve yanıtı izlemek için HBV DNA'nın ölçülmesi

Yeni öneri

Mümkün olduğunda, HBsAg testi pozitif çıkanlar için laboratuvar bazlı “Refleks HBV DNA testi”yapılması, bakım ve tedaviyi teşvik etmek için ek bir strateji olarak kullanılabilir.

Klinik bazlı refleks testi ise, ilk önce bir parmak ucu örneği alınır ve HBsAg hızlı test kullanılarak test edilir; eğer pozitifse (genellikle 15 dakikalık bir beklemeden sonra), ardından hemen “Refleks olarak HBV DNA testi” için ikinci bir kan örneği alınır (venöz kan örneği veya parmak ucu). HBV DNA testi için ikinci kan örneği laboratuvara gönderilebilir veya yerinde POC HBV DNA testiyapılabilir.

 (şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

12.Bölüm. HDV enfeksiyonu için kime test yapılmalı?

Yeni öneriler

KHB'li kişilerde, HDV tanısına ve bakıma erişimi artırmak için tercih edilen yaklaşım olarak, HBsAg pozitif olan tüm bireylere anti-HDV antikorları için serolojik testler yapılabilir.

(koşullu öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)

Laboratuvar kapasitesi veya diğer kaynakların sınırlı olması nedeniyle evrensel bir anti-HDV antikor testi yaklaşımının mümkün olmadığı ortamlarda, aşağıdakiler de dâhil olmak üzere belirli HBsAg-pozitif bireylerde anti-HDV testine öncelik verilebilir:

• HDV'nin endemik olduğu ülke, bölge ve bölgelerde doğan kişiler;

• İlerlemiş karaciğer hastalığı olan kişiler, HBV tedavisi görenler

Ve

HDV enfeksiyonunu düşündüren özelliklere sahip olanlar (yüksek ALT ve düşük HBV DNA düzeylerine sahip gibi);

Ve

• Hemodiyaliz hastaları, hepatit C veya HIV ile yaşayan kişiler, damar içi madde kullanan kişiler, seks işçileri ve erkeklerle seks yapan erkekler de dâhil olmak üzere, HDV enfeksiyonu riskinin yüksek olduğu düşünülen kişiler.

(koşullu öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)

13. Bölüm. HDV enfeksiyonu nasıl test edilir: Test stratejisi ve serolojik ve NAT testlerinin seçimi

Yeni öneri

KHB'li (HBsAg pozitif) kişilere, total anti-HDV'yi saptamak için bir serolojik test ve ardından anti-HDV pozitif olanlar arasında HDV RNA'yı ve aktif (viremik) enfeksiyonu saptamak için bir NAT kullanılarak hepatit D tanısı konabilir. Testler minimum kalite, güvenlik ve performans standartlarını^a karşılamalıdır.

(koşullu öneri, düşük kesinlikli kanıt)

a HDV RNA'nın saptanmasına yönelik NAT, WHO HDV RNA standardı ve IU/mL cinsinden bildirilen sonuçlarla uyumlu hale getirilmelidir. Testlerin tespit limiti 100 IU/mL veya daha iyi olmalıdır. Kurum içi analizlerde kullanılan primerler, genotipin kapsanması için HDV genomunun en çok korunan bölgesi olan ribozim bölgesini hedeflemelidir.

14.Bölüm. HDV enfeksiyonu nasıl test edilir: Laboratuvar bazlı refleks testi

Yeni öneri

Pozitif bir HBsAg test sonucunun ardından anti-HDV antikor testi için refleks testi ve ayrıca pozitif bir anti-HDV antikor testi sonucunun ardından HDV RNA testi (varsa) için refleks testi, tanıyı desteklemek için ek bir strateji olarak kullanılabilir.

(şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

16.Bölüm. Tedavi gören veya henüz tedavi görmeyen KHB'li kişiler arasında tedaviye yanıtın izlenmesi

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Tedavi gören kişilerin izlenmesi

Tedavi gören kişiler için aşağıdakilerin en az yılda bir kez izlenmesi önerilir:

• Hastalığın evresini ve fibrozis veya sirozun ilerlemesini değerlendirmek için invaziv olmayan testler (APRI skoru veya transient elastografi); Ve

• ALT seviyeleri^a (ve APRI için AST), HBV DNA seviyeleri (HBV DNA testi mevcut olduğunda), HBsAg^b ve HBeAg/anti-Hbe^c.

• Tedavi uyumu^d düzenli olarak ve her ziyarette izlenmelidir.

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Tedavi sırasında daha sık izlem (ilk yıl için her 3-6 ayda bir) aşağıdaki kişiler için yapılabilir: Hastalığı daha ileri düzeyde olan kişiler

(kompanse veya dekompanse siroz); tedaviye yanıtı ve uyumu değerlendirmek için tedavinin ilk yılında; tedaviye uyumun sorun teşkil ettiği durumlarda; HIV ile enfekte kişilerde; böbrek yetmezliği olan kişiler.

(koşullu öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Henüz tedavi görmeyen kişilerin izlenmesi

Hâlihazırda antiviral tedavi kriterlerini karşılamayan kişiler (serum aminotransferaz sonuçları sürekli olarak normal ve HBV DNA düzeyleri 2000 IU/mL'nin altında (HBV DNA testi mevcut olduğunda) veya tedaviyi erteleme isteğini ifade eden kişiler, hastalığın ilerlemesi açısından ve ALT ve HBV DNA seviyeleri yıllık olarak izlenebilir. (HBV DNA testi mevcut olduğunda).

(şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a KHB'li kişiler arasında ALT seviyeleri dalgalanmaktadır ve eğilimin belirlenmesi için izlem gerekmektedir. ALT için NÜS; erkekler ve erkek çocuklar için 30 U/L'nin, kadınlar ve kız çocukları için 19 U/L'nin altı olarak tanımlanmıştır. Kalıcı anormal veya normal, 6 ila 12 aylık bir dönem boyunca belirtilmemiş aralıklarla veya 12 aylık bir dönem boyunca önceden tanımlanmış aralıklarla NÜS'nın üstünde veya altında iki ALT belirlemesi olarak tanımlanabilir.

b Tedavi gören kişiler arasında, HBsAg kaybını (her ne kadar bu nadiren meydana gelse de) ve tedaviyi bıraktıktan sonra HBsAg pozitifliğine seroreversiyonu izleyin. Varsa kantitatif HBsAg, HBsAg konsantrasyonlarının azalıp azalmadığını veya daha nadiren serokleransın olup olmadığını belirlemek için kullanılabilir.

c HBeAg ve anti-HBe'nin izlenmesi esas olarak başlangıçta HBeAg pozitif olan kişiler için geçerlidir. Bununla birlikte, hâlihazırda HBeAg serokonversiyonuna ulaşmış olan ve HBeAg negatif ve anti-HBe pozitif olanlar daha sonra HBeAg pozitif hale gelebilir.

d Dekompanse siroz, portal hipertansiyon (asit, varis kanaması ve hepatik ensefalopati), koagülopati veya karaciğer yetmezliğinin (sarılık) gelişmesiyle tanımlanır. İlerlemiş karaciğer hastalığı veya sirozun diğer klinik özellikleri şunları içerebilir: Hepatomegali, splenomegali, kaşıntı, yorgunluk, artralji, palmar eritem ve ödem.

17. Bölüm. Nükleozid analoglarının güvenliğinin izlenmesi

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Antiviral tedaviye başlamadan önce, kişilerin böbrek fonksiyon bozukluğuna ^a ilişkin temel riski ve başlangıçtaki böbrek fonksiyonunun ölçümü ^byapılabilir.

Uzun süreli tenofovir disoproksil fumarat tedavisi alan kişiler böbrek fonksiyonu açısından yıllık olarak izlenebilir ve çocuklarda büyüme dikkatle izlenebilir.

(koşullu öneri, çok düşük kesinlik kanıtı)

Not: 2021 DSÖ birleştirilmiş HIV kılavuzlarında (1), tercih edilen tenofovir bazlı rejimle HIV ile yaşayan kişiler için ART'ye başlamadan önce temel kreatinin ölçümü gerekli değildir.

a Daha yüksek böbrek fonksiyon bozukluğu riskiyle ilişkili faktörler arasında şunlar yer alır: Dekompanse siroz, CrCl <50 mL/dak, ileri yaş >60, vücut kitle indeksi (BMI) <18,5 kg/m²

(veya vücut ağırlığı <50 kg), kötü kontrol edilen hipertansiyon, proteinüri, kontrol edilemeyen diyabet, aktif glomerülonefrit, nefrotoksik ilaçların eş zamanlı kullanımı veya HIV için güçlendirilmiş proteaz inhibitörü ve solid organ nakli

b Başlangıçtaki böbrek fonksiyonunun ölçümü şunları içerir: Serum kreatinin düzeyleri ve Cockcroft-Gault (CG) veya MDRD formülleri kullanılarak CrCl/tahmini glomerüler filtrasyon hızının (eGFR) hesaplanması. http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi adresinde çevrimiçi hesap yapılabilir.

Çocuklar için Schwartz veya benzeri formül kullanılabilir: http://nephron.com/bedsidepedsnic.cgi.

CG formülü: eGFR = (140 – yaş) Í (kg cinsinden ağırlık) Í 0,85 (kadın ise)/(mg cinsinden 72 /Cr%)

MDRD formülü: eGFR = 175 Í serum Cr–1,154 Í yaş–0,203 Í 1,212 (kişi Siyahi ise) /0,742 (kişi kadın ise).

18.Bölüm. KHB'li kişilerde hepatoselüler karsinom (HCC) sürveyansı

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Aşağıdaki durumlarda her altı ayda bir batın ultrasonografisi ve alfa-fetoprotein testi ile HCC'nin rutin sürveyansı önerilir:

• Yaş veya diğer risk faktörlerine bakılmaksızın sirozlu kişiler;

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

• Ailesinde HCC geçmişi olan kişiler;

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

• Ailede HCC öyküsü veya siroz kanıtı yoksa, 40 yaşın üzerindeki kişiler (HCC^a'nın bölgesel görülme sıklığına bağlı olarak daha düşük bir yaş geçerli olabilir) ve HBV DNA düzeyi >20.000 IU/mL (HBV DNA testi mevcutsa) ).

(şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı'nın (IARC) GLOBOCAN projesi (http://globocan.iarc.fr/ia/World/atlas.html), başlıca kanser türlerinin görülme sıklığı, ölüm oranı ve yaygınlığına ilişkin güncel tahminler sağlar. HCC dâhil olmak üzere ulusal düzeyde 185 ülke için GLOBOCAN tahminleri, 2020 yılı için her cinsiyet için ayrı ayrı sunulmaktadır. Bir, üç ve beş yıllık yaygınlık verileri yalnızca yetişkinler (15 yaş ve üzeri) için mevcuttur.

19.Bölüm. Antiviral tedavi ne zaman durdurulmalı ve yeniden başlatılmalı?

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Yaşam boyu nükleoz(t)id analog tedavisi

Klinik kanıtlara (veya APRI veya transient elastografi skoruna) dayanan sirozlu^a tüm kişilerin nükleoz(t)id analoglarıyla ömür boyu tedavi görmesi gerekir ve akut hepatit alevlenmesine neden olabilecek reaktivasyon riski nedeniyle antiviral tedavi bırakılmamalı.

(güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt)

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Durdurma

Antiviral tedavi ömür boyudur. Aşağıdaki durumlarda nükleoz(t)id analog tedavisinin kesilmesi istisnai olarak düşünülebilir:

• Siroza dair klinik kanıt bulunmayan kişiler (veya noninvaziv test puanına (APRI veya transient elastografi dayalı olarak ilerlemiş fibrozu düşündürmeyen);

VE

• Tedavinin kesilmesinden ve uzun vadede yeniden etkinleştirilmesinden sonra dikkatle takip edilebilecek kişiler;

VE

• HBeAg kaybı ve anti-HBe'ye serokonversiyon kanıtı varsa (başlangıçta HBeAg pozitif olan kişiler için) ve en az bir yıllık ek tedavi tamamlandıktan sonra;

VE

• Sürekli olarak normal olan ALT düzeyleri ve sürekli olarak saptanamayan HBV DNA düzeyleri ile bağlantılı olarak (eğer HBV DNA testi mevcutsa).

HBV DNA testi mevcut değilse: Kalıcı HBsAg kaybı kanıtı olan kişiler için ve daha önceki HBeAg durumuna bakılmaksızın en az bir yıl daha tedavi tamamlandıktan sonra nükleoz(t)id analog tedavisinin kesilmesi düşünülebilir.

(şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Mevcut ve sürdürülen öneriler (2015 hepatit B yönergeleri)

Geri çekilme

Nükleoz(t)id analogları ile tedavinin kesilmesinden sonra nüksetme sık görülür. Sürekli yeniden aktivasyon belirtileri mevcutsa yeniden tedavi önerilir: HBsAg veya HBeAg pozitifleşir, ALT seviyeleri ^b artar veya HBV DNA tekrar tespit edilebilir hale gelir (HBV DNA testi mevcutsa)

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a Dekompanse sirozun klinik özellikleri: Portal hipertansiyon (asit, varis kanaması ve hepatik ensefalopati), koagülopati veya karaciğer yetmezliği (sarılık). İlerlemiş karaciğer hastalığı veya sirozun diğer klinik özellikleri şunları içerebilir: Hepatomegali, splenomegali, kaşıntı, yorgunluk, artralji, palmar eritem ve ödem.

b ALT için NÜS, erkekler ve erkek çocuklar için <30 U/L, kadınlar ve kız çocukları için <19 U/L olarak tanımlanmıştır. Sürekli normal veya anormal, 6 ila 12 aylık bir süre boyunca belirtilmemiş aralıklarla normalin üst sınırının altında veya üstünde iki ALT değeri olarak tanımlanabilir. ALT seviyeleri KHB ile birlikte dalgalanır ve trendi belirlemek için uzun süreli izleme gerektirir.

KHB için kim test edilmeli?

Genel toplumun test edilmesi

Genel olarak HBsAg seroprevalansının ≥%2 veya ≥%5^a olduğu ortamlarda, tüm yetişkinlerin önleme, bakım ve tedavi hizmetleriyle bağlantılı olarak HBsAg serolojik testlerine rutin erişimi olması ve bu testlerden yararlanılması önerilmektedir.

Genel toplum testi yaklaşımları; doğum öncesi klinikleri, HIV veya TB klinikleri gibi mevcut toplum veya sağlık tesisi bazlı test fırsatlarından veya programlarından yararlanmalı

(koşullu öneri, düşük kanıt kesinliği)

HIV, HBsAg için rutin testler ve hamile kadınlar için testler

• Tüm hamile kadınlara hamilelikleri sırasında en az bir kez ve mümkün olduğu kadar erken bir zamanda HIV, sifiliz ve HBsAg) testi yapılmalı.

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

• Doğum öncesi bakım ortamlarındaki çiftlere ve partnerlere HBV test hizmetleri sunulmalı.

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Etkilenen toplum için odaklanmış testler

Tüm ortamlarda (tesis veya toplum bazlı test yoluyla yapılmasına bakılmaksızın), HBsAg serolojik testinin, bakım ve tedavi hizmetlerinin aşağıdaki kişilere sunulması önerilir:

• Yüksek HBV seroprevalansı olan bir toplumun parçası olan veya HBV enfeksiyonuna^b maruz kalma geçmişi ve/veya yüksek riskli davranışları olan);

• Kronik viral hepatit^c klinik şüphesi olan yetişkinler, ergenler ve çocuklar (semptomlar, bulgular, laboratuvar belirteçleri);

• HBV enfeksiyonu olan kişilerin cinsel partnerleri^d, çocukları ve diğer aile üyeleri ve yakın ev temaslıları

• Sağlık çalışanları: Her ortamda HBsAg serolojik testinin yapılması ve daha önce aşılanmamış tüm sağlık çalışanlarına hepatit B aşısı yapılması tavsiye edilir.

(Hepatit B aşısına ilişkin mevcut kılavuzdan uyarlanmıştır).

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Kan bağışçıları

Her ortamda kan bağışçılarının taranması, testi pozitif çıkanların bakımı, danışmanlığı ve tedavisiyle bağlantılı olarak zorunlu olmalıdır.

a ≥%2 veya ≥%5 seroprevalans eşiği, yayınlanmış çeşitli orta veya yüksek seroprevalans eşik değerlerine dayanmaktadır. Kullanılan eşik değeri, diğer ülke durumları ve epidemiyolojik bağlama bağlı olacaktır.

b Seroprevalansı daha yüksek olan bir toplumun parçası olanları (yüksek ve orta endemik ülkelerden gelen bazı mobil ve göçmen topluluklar ve belirli yerli topluluklar gibi) veya HBV enfeksiyonuna maruz kalma geçmişi veya yüksek riskli davranışları olan kişiler: Damar içi madde kullananlar, cezaevleri ve diğer kapalı ortamlardaki kişiler, erkeklerle seks yapan erkekler, seks işçileri, HIV ile yaşayan kişiler, hepatit B hastalarının partnerleri, aile üyeleri ve çocukları

c Altta yatan KHB'yi gösterebilecek özellikler arasında, siroz veya HCC gibi mevcut karaciğer hastalığının klinik kanıtları veya anormal karaciğer fonksiyon testleri veya karaciğer ultrasonu dahil açıklanamayan karaciğer hastalığının bulunduğu durumlar yer alır.

d Tüm ortamlarda, ebeveynleri veya kardeşleri HBV enfeksiyonu tanısı alan veya klinik olarak hepatit şüphesi olan tüm çocuklara HBsAg serolojik testinin toplum aracılığıyla veya tesis bazlı testler yapılmalı, HBsAg negatif olan ve daha önce aşılanmamış olanlara hepatit B aşısı yapılmalı

KHB nasıl test edilir?

Hangi serolojik testlerin kullanılacağı

Yetişkinlerde, ergenlerde ve çocuklarda (>12 ay^a) KHB tanısı için minimum kalite, güvenlik ve performans standartlarını^b karşılayan bir serolojik test (HTT veya laboratuvar bazlı immünolojik test formatında ^b) HBsAg aranması önerilir.

• Mevcut laboratuvar testlerinin hâlihazırda mevcut ve erişilebilir olduğu ortamlarda, tercih edilen test formatı olarak laboratuvar bazlı testler önerilir.

• Laboratuvar testlerine^c erişimin sınırlı olduğu ortamlarda ve/veya hızlı testlere erişimin bakım ve tedaviye bağlantıyı kolaylaştıracağı topluluklarda, erişimi iyileştirmek için HTT'lerin kullanılması tavsiye edilir.

(güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt)

Serolojik test stratejileri

• HBsAg seroprevalansının ≥%0,4^d olduğu ortamlarda veya topluluklarda, HBV DNA için daha ileri değerlendirme ve karaciğer hastalığının evrelemesinden önce, HBsAg'nin saptanması için tek bir serolojik test yapılması önerilir.

• HBsAg seroprevalansının <%0,4^d olduğu ortamlarda veya toplumlarda, HBsAg pozitifliğinin aynı immünolojik testte bir nötralizasyon adımıyla doğrulanması veya HBsAg'nin saptanması için ikinci bir farklı HTT testi düşünülebilir.

(şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt)

a DSÖ'nün 2017 tarihli hepatit B aşılarına ilişkin pozisyon belgesine uygun olarak tüm bebeklerde doğum dozunu da içeren tam bir aşılama programı tamamlanmalıdır. HBsAg ve hepatit B DNA'sı tutarsız olabileceğinden, maruz kalan bebeklerin yaşamın ilk altı ayında test edilmesi sorunludur. Maruz kalan bebekler, hepatit B enfeksiyonunun kanıtını taramak için 6 ila 12 ay arasında HBsAg açısından test edilmelidir. Tüm yaş gruplarında akut HBV enfeksiyonu, HBsAg ve anti-HBc IgM varlığıyla doğrulanabilir. HBsAg'nin altı ay veya daha uzun süre devam etmesi durumunda KHB tanısı konulur.

b Laboratuvar bazlı immünolojik testler arasında enzim immün testi, kemolüminesans immün testi ve elektrokemilüminesans testi yer alır.

c Testler, DSÖ'nün in vitro tanı ön yeterliliği veya in vitro tanı için sıkı bir düzenleyici incelemenin minimum kabul kriterlerini karşılamalıdır. Tüm in vitro tanılar, üreticinin kullanım talimatlarına uygun olarak ve mümkün olduğu durumlarda ulusal veya uluslararası bir dış kalite değerlendirme planına kayıtlı testler kullanılmalıdır.

d Test edilecek topluluklarda seroprevalansın farklı eşik değerlerine göre pozitif öngörü değerlerinin, öngörücü modellemesinin sonuçlarına ve test tanı performansına dayanmaktadır.

e Altı ay sonra HBsAg testinin tekrarlanması da HBV enfeksiyonunun kronikliğini doğrulamak için kullanılan yaygın bir yaklaşımdır.